寻常型银屑病门诊病历怎么写

寻常型银屑病门诊病历怎么写

寻常型银屑病是一种常见的慢性炎症性皮肤病，门诊病历书写需要包含患者的基本信息、病史采集、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案和医嘱几个关键部分。一份规范的门诊病历不仅是医疗行为的记录，更是后续治疗和随访的重要依据。下面详细介绍门诊病历撰写要点，旨在帮助医生更清晰地记录患者病情，也让患者了解就诊过程中的关键信息。清晰完整的病历，有助于更好地评估病情，制定个体化的治疗方案，并追踪治疗的效果。如何把寻常型银屑病门诊病历写清晰、专业呢？下面的表格将带你更快了解:

一、病史采集：抽丝剥茧，还原疾病面貌

病史采集是门诊病历中至关重要的一环，它像侦探小说一样，需要从蛛丝马迹中寻找疾病的真相。接下来是主诉，即患者就诊时较主要的症状，比如“全身出现红色皮疹伴瘙痒”。接下来是详细的现病史，这部分需要详细记录皮疹出现的时间、部位、形态、发展过程，以及伴随症状，例如瘙痒的程度、是否有灼热感或疼痛感。也要询问诱发或加重因素，比如精神压力、感冒、外伤、某些药物等。“医生，我这牛皮癣已经好几年了，一到冬天就加重，痒得晚上睡不着。”患者往往这样描述，而医生的任务就是把这些信息转化为专业的医学术语。

既往史包括患者过去患有的疾病、手术史、过敏史等，例如是否有高血压、糖尿病等慢性病，以及对哪些药物或食物过敏。个人史则包括生活习惯、工作环境、吸烟饮酒情况等，这些都可能与银屑病的发病或病情发展有关。家族史同样重要，需要询问直系亲属中是否有银屑病患者，因为银屑病有一定的遗传倾向。

关于寻常型银屑病门诊病历怎么写？在于病史的详尽程度，这直接影响到诊断的准确性。

二、体格检查：明察秋毫，捕捉关键体征

体格检查是门诊病历的重要组成部分，是对患者身体状况进行尽量评估的过程。对于寻常型银屑病，在于皮肤检查。医生需要观察皮疹的形态、颜色、分布部位、大小，以及是否有鳞屑、红斑、浸润、 Kbner现象（即皮肤外伤后出现新的皮疹）等特征。例如，“全身可见散在分布的红色斑丘疹，表面覆盖银白色鳞屑，刮除鳞屑可见点状出血（Auspitz征）。” 这就是一段典型的体格检查描述。还要注意检查指甲是否有甲板增厚、点状凹陷等甲银屑病的表现。还要检查关节是否有肿胀、疼痛等关节病型银屑病的征象。

通过体格检查，医生可以初步判断皮疹的类型和严重程度，为诊断提供重要的依据。 寻常型银屑病门诊病历怎么写，体格检查部分的清晰描述至关重要。

三、辅助检查：科学定位，辅助鉴别诊断

辅助检查并不是每个银屑病患者都必须进行，但对于诊断不明确或病情复杂的患者，辅助检查可以提供重要的诊断依据。较常用的辅助检查是皮肤组织病理学检查，即取一小块皮疹组织进行显微镜观察，可以观察到银屑病典型的病理改变，如角化过度、角化不全、棘层肥厚、真皮乳头延长等。这有助于与其他类似皮肤病（如脂溢性皮炎、头癣、二期梅毒疹、扁平苔藓、慢性湿疹等）进行鉴别诊断。

其他辅助检查包括X线检查，用于评估是否有银屑病关节炎；血液检查，如血常规、肝肾功能、血沉、C反应蛋白等，用于评估全身炎症反应和排除其他疾病。一般银屑病患者的常规血液检查结果可能正常，但部分患者血沉和C反应蛋白可能会升高。银屑病进行检查是为了排除其他疾病，以便于制定更加合理的治疗方案。寻常型银屑病门诊病历怎么写，辅助检查结果的详细记录有助于医生尽量掌握病情。

四、诊断与鉴别诊断：去伪存真，明确病症名称

在完成病史采集、体格检查和辅助检查后，医生需要对患者的病情进行综合分析，做出明确的诊断。对于典型的寻常型银屑病患者，诊断通常比较明确，可以直接诊断为“寻常型银屑病”。但对于病情不典型或伴有其他疾病的患者，则需要进行鉴别诊断。例如，需要与脂溢性皮炎、玫瑰糠疹、扁平苔藓等疾病进行区分。鉴别诊断需要仔细分析患者的临床表现和辅助检查结果，排除其他可能导致类似症状的疾病。

关于寻常型银屑病门诊病历怎么写，明确的诊断是治疗的基础，也是病历的核心内容。

五、治疗方案：个体化定制，规范化治疗流程

治疗方案是门诊病历中较重要的部分之一，需要根据患者的病情严重程度、皮疹分布范围、既往治疗史以及患者的个人意愿等因素，制定个体化的治疗方案。 治疗方法包括外用药物、口服药物、物理治疗（如光疗）和中医治疗等。外用药物包括润肤剂、糖皮质激素霜剂或软膏、维A酸制剂、维生素D3衍生物、钙调神经磷酸酶抑制剂、水杨酸软膏等。口服药物包括免疫抑制剂、维A酸类药物、生物制剂等。物理治疗包括长波紫外线光疗、中波紫外线光疗、窄波UVB光疗、紫外线A联合补骨脂素等。

“医生，擦的药膏有没有不良反应啊？光疗会不会晒黑皮肤？”患者常常会有这样的疑问。医生需要耐心解答患者的疑问，并详细告知各种治疗方法的优缺点和可能的不良反应。例如，长期外用激素可能导致皮肤萎缩、毛细血管扩张等不良反应；光疗可能导致皮肤晒伤、色素沉着等不良反应。切记需严格规范化书写流程和内容，并且告知患者治疗方案和目的。

六、医嘱与随访建议：关怀备至，一些治疗延续

随访建议也很重要，需要告知患者复诊的时间和目的。例如，“两周后复诊，评估治疗的效果，调整治疗方案。” 还要提醒患者注意观察病情变化，如有任何不适，及时就诊。寻常型银屑病门诊病历怎么写，医嘱和随访建议体现了医生对患者的关怀，有助于提高患者的治疗依从性，改善治疗的效果。

关于今后再次书写寻常型银屑病门诊病历怎么写？以下几点需要特别注意：

1. 病史采集要尽量细致，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等。
2. 体格检查要仔细认真，观察皮疹的形态、颜色、分布部位、大小，以及是否有鳞屑、红斑、浸润等特征。
3. 治疗方案要个体化，根据患者的病情严重程度、皮疹分布范围、既往治疗史以及患者的个人意愿等因素，制定个体化的治疗方案。